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如何对儿童白癜风进行诊断与治疗

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如何对儿童白癜风进行诊断与治疗?白癜风是一种常见的炎性皮肤病,全球发病率为0.5%~2.0%。在儿童中,白癜风的发病率尚不确定。白癜风有损容貌,严重影响患儿及其家长的心理健康。50%的白癜风为儿童期起病,治疗儿童白癜风时应最大限度减少不良反应,同时避免心理影响。

诊断与鉴别诊断

白癜风以皮肤色素脱失为特点,全身各部位可发生,常见于颜面、腕、指背及生殖器周围等。一般基于皮肤色素缺失的临床表现进行诊断。泛发型白癜风的诊断依据还包括多个白斑、毛发变白、白发病、白癜风和白发家族史、以及科布内现象。一般根据线性病灶,即病灶沿Blaschko线广泛分布,或在颜面部呈节段性分布,可确诊为节段型白癜风。白癜风病灶常亦为白发病病灶,或可见到白癜风病灶与斑秃区重叠现象。活检示病灶中心黑素细胞功能缺失。炎症型白癜风的病灶边缘有皮肤炎症表现,活检示病灶边缘有CD4+和CD8+ T淋巴细胞浸润。

需将白癜风与炎症、炎症后、赘生物、原发性色素障碍性疾病(primary pigmentary genetic disorders)相鉴别。

首先,明确白癜风是否为遗传性。事实上,如果出生时即有白癜风表现,则可诊断为遗传性白癜风。对于肤色较深的患儿,非常容易作出诊断,然而,皮肤白皙的患儿通常在第一次阳光下暴晒后暴露色素较少区域(周围正常皮肤已晒成褐色),有时在出生后第2年暴露色素较少区域。在这种情况下,家族史、种族背景/血缘史、详细的家谱是非常重要的诊断信息。有几种遗传性疾病可能被误诊为白癜风,其中最常见的是花斑和结节性硬化症。白额发、正面身体中线色素缺失和双胫色素缺失是花斑的主要特点。在丘疹、叶状脱色斑存在,但疾病尚未发作或常见晚期症状(如鲨鱼皮或血管纤维瘤)尚未出现的情况下,结节性硬化症的鉴别诊断可能较复杂。

诊断儿童白癜风时,应排除花斑藓、炎症后色素减退等非遗传性疾病。伍德灯检查能突出白癜风病损部位,可用于鉴别白癜风与白色糠疹。另外,在白癜风与蕈样肉芽肿的鉴别中,也可使用伍德灯检查。对非典型病例,怀疑为蕈样肉芽肿时,可通过活检确诊。

对于节段型白癜风,应注意与色素减退痣相区分。色素减退痣为先天性疾病,在儿童生长过程中,色素减退痣的大小通常是不变的。病损区一般具有正常或略不正常黑素细胞数,黑色素生成减少。如需对病损区进行活检,亦应取正常皮肤样本作为对照。

【治疗】

体格检查

对于节段型白癜风,无需进行体格检查,除非为非节段型白癜风或并存另一种全身性自身免疫性疾病。对于非节段型白癜风患儿,行全血细胞计数、新陈代谢和甲状腺功能和抗体检查以早期发现甲状腺疾病(需密切随访),25(OH)维生素D水平低提示继发自身免疫性疾病的可能性大。在光疗前,推荐行抗核抗体(ANA)筛查。如有其他自身免疫性疾病的症状或体征,则行进一步检查。

局部疗法

对于白癜风,尚无标准治疗方法。当体表面积的<20%受累时,可单独应用局部疗法;当体表面积的>20%受累时,可应用局部疗法联合其他疗法(主要为光疗)。体外局部用药主要包括局部用类固醇、局部用钙调磷酸酶抑制剂和局部用维生素D三类。选择治疗药物时,应考虑受累部位。欧洲皮肤病学论坛近期指南推荐,对于颜面部和颈部受累的患儿,局部用钙调磷酸酶抑制剂为一线治疗选择,因其在这些特殊部位的不良反应较少。

适中效果的局部用皮质类固醇可用于其他部位病损区,为预防局部不良反应(如皮肤萎缩、毛细管扩张、多毛症、痤疮痒皮疹和皮纹),用药方法为:每天使用,持续一周,停药一周,如此循环,疗程半年。应用局部用皮质类固醇时,应联合使用局部用维生素D衍生物。

矿物微量元素复合面霜:已开发矿物微量元素复合面霜,并在各年龄组患者中进行测试,测试内容为,矿物微量元素复合面霜辅助光疗的效果。测试结果多样,一些中心报告一些专利产品的效果良好。据报告,局部用假过氧化氢酶和钙,结合窄带中波紫外线(UVB)光疗,或死海气候疗法可有效使面部和手背部白癜风病损区复色。不是所有的矿物微量元素复合面霜均有益于白癜风病损区复色。例如,不推荐局部用辅酶Q10,因其潜在触发白癜风可能。因此,应用矿物微量元素复合面霜一般作为辅助疗法,并且仅使用有效性获得肯定的产品。

防晒:所有患者均应防晒,尤其注意白癜风病损区。处于暴烈阳光下(非着色措施)时,防晒措施包括使用防晒乳或防晒霜、遮阳帽、太阳镜和防晒服。

口服维生素及补充剂

一些研究表明,维生素补充剂可改善白癜风转归。首先,研究已发现,白癜风患者缺乏维生素D(与共存免疫性疾病相关)和复合维生素B(包括叶酸和维生素B12)。高同型半胱氨酸血症(与维生素B缺乏相关)与白癜风相关。对于白癜风患儿,常见补充低剂量维生素,如每日补充维生素D 400 IU,支持补充高剂量维生素的研究数据有限,而且关于使用中药(如银杏)的安全性,几乎无研究数据。一项临床试验表明,高剂量氨基酸苯丙氨酸(黑色素前体)可使白癜风病损区适度复色。

口服类固醇小冲击治疗

类固醇冲击疗法是指间歇使用超药理剂量类固醇。该疗法对于减少不良反应具有加权作用。一些回顾性研究强调了,在白癜风快速进展的3~6个月内(这一期间治疗旨在防止疾病恶化),低剂量倍他米松或地塞米松口服小冲击治疗的收益。此外,近期一项回顾性研究表明,早期予短期全身性类固醇治疗,结合针对性光疗,并局部使用他克莫司,可有效治疗节段型白癜风。口服小冲击治疗的不良反应,如体重增加和痤疮暴发并不常见。

光疗

对于儿童白癜风,现有多种光疗方法。全身性光疗常用于泛发型白癜风或快速扩展的白癜风。补骨脂素+长波紫外线(UVA)照射(PUVA)一直用于治疗白癜风,且效果良好,但存在恶心、护目镜依从性及不良反应(光毒性反应)等问题。因此,窄带UVB(NB UVB)已基本取代PUVA。此外,有研究表明,NB UVB的复色效果未明显优于PUVA。对于白癜风患儿,NBUVB是一种治疗选择,其有2种益处:① 复色,② 稳定,后者对于控制泛发型白癜风具有重要意义。Njoo等证实,对白癜风患儿予NB UVB(每周2次)后,53%的患儿获得>75%病损区复色、80%病损区稳定。辅以局部用皮质类固醇后获益更多。其他形式的光疗,包括准分子激光、针对性UVB和针对性UVA1,亦可安全、有效用于儿童白癜风的长期治疗。光疗的不良反应包括瘙痒、灼痛、红斑、刺痛、起泡和光毒性。局部光疗无稳定泛发型白癜风作用,但其可限制接受治疗局部的不良反应。早期行准分子激光治疗对节段型白癜风有益。对于肤色较深的患者,光疗往往更有效,对于菲茨帕特里克Ⅰ型皮肤,光疗的收益未大于风险。尽管未对接受光疗的白癜风患儿进行长期随访,但光疗后癌症的风险可能终生存在,光疗后需定期进行全身皮肤检查。一些白癜风患者会因为体内存在ANA循环而变得更加敏感,故在全身性光疗前应进行ANA检查。

心理治疗

白癜风给患者带来强烈、持续影响,包括恐惧疾病恶化、自我认识差、人际关系差、抑郁和焦虑。心理治疗包括认知-行为治疗和催眠,有助于改善生活质量、减少焦虑、增强对抗疾病能力和加强复色。对于泛发型白癜风患儿或白癜风病损区可见的患儿,尤其是青少年,应进行心理健康检查,并适当转诊。

遮盖法

遮盖方法从人工晒黑到服装修改到粉底(包括浓妆),已用于改善患者外观。使用与肤色相匹配的化妆品,并且患儿/家长每天为自己/患儿化妆或在重大节日前化妆,以改善患儿的生活质量。

手术治疗

对于皮肤病损稳定无进展(皮肤病损区稳定时间至少1年)的患者,可行自体表皮移植术。稳定的节段型白癜风最适于自体表皮移植术。已有几种移植术,包括劈裂移植术和分层植皮术,以及近期的黑素细胞移植术。劈裂移植术的主要不良反应是鹅卵石样皮肤。所有自体表皮移植术都是令人疼痛的,潜在疤痕形成风险,并且在植皮区有复色不均的不良反应,在供皮区可能出现科布内现象。对于白癜风或非节段型白癜风,尽管长期稳定性未知,但自体表皮移植术的短期效果非常好。

临床会诊与共同管理

有时与以下人员共同管理白癜风是合理的,包括内分泌科、风湿科、营养科、心理/精神科、发育科、血液科、胃肠病科和儿科医师。患儿及其家长可以从团队管理(专家在线指导或亲临现场)中获益。

如何对儿童白癜风进行诊断与治疗?总结:白癜风是常见儿童就诊原因。儿科医师和内科医师在白癜风的管理中发挥核心作用。事实上,白癜风患儿应早期转诊至皮肤科,以获得更好的管理和治疗转归。虽然尚无药物被批准用于白癜风治疗,但现有很多治疗方法(已被证明可有效治疗白癜风)可供选择。应告知患儿父母,白癜风的治疗是长期的,需坚持。医师应确认白癜风是否与自身免疫或自身炎症性疾病相关。白癜风有损容貌,不应忽略其潜在的心理影响,尤其对于青少年患者。邯郸京都白癜风医院祝您早日恢复健康。

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